แบบฟอร์มการส่งตรวจ (Request Form)

คำแนะนำในการกรอกใบสั่งตรวจ
ตัวอย่างแบบฟอร์มใบส่งตรวจ

1. กรอกข้อมูลรายละเอียดของคนไข้ลงในใบสั่งตรวจ (ใบ Request ) ให้ครบถ้วนชัดเจน

- ชื่อ นามสุกล

- HN

- เพศ

- อายุ

- วัน เดือน ปี เกิด

- ชื่อโรงพยาบาล /สถานพยาบาลที่ส่งสิ่งส่งตรวจ

- ระบุชื่อแพทย์ผู้ส่งตรวจ/การวินิจฉัยโรค

- ชื่อผู้เก็บสิ่งส่งตรวจ

- วัน เวลาที่เก็บสิ่งส่งตรวจ

2. ทำเครื่องหมายระบุชนิดของการทดสอบที่ต้องการส่งตรวจในช่องที่กำหนด

3. กรณีเป็นรายการทดสอบที่มิได้ระบุไว้ในใบส่งตรวจ กรุณาเขียนให้อ่านได้ชัดเจน

4. ระบุตำแหน่งหรือชนิดของตัวอย่างสิ่งส่งตรวจที่เป็นสารน้ำคัดหลั่งต่างๆ ชิ้นเนื้อ Swab ต่างๆว่าได้มาจากส่วนใด

5. กรุณาแนบประวัติคนไข้ สำหรับการทดสอบที่ต้องการ ประวัติการเจ็บป่วย การได้รับยา

6. กรณีที่ไม่สามารถนำส่งตัวอย่างได้ทันทีหลังจากเก็บตัวอย่างสิ่งส่งตรวจ กรุณาสอบถามวิธีการจัดเก็บตัวอย่างได้จากเจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการของบริษัท

7. กรณีต้องการผลด่วนให้ระบุช่องทางการแจ้งผลว่าจะเป็นทาง โทรสาร ทาง Online หรือ E-mail พร้อมระบุเวลารายการทดสอบที่ต้องระบุเวลาในการเก็บสิ่งส่งตรวจได้แก่

- Culture & Sensitivity

- Cortisol

- OF , DCIP

- Hb typing

- Electrolyte

- Urine analysis

- Amphetamine

- CD 4 / CD 8

- Opiate

- Morphine

- CBC

- Cocaine